Si no hay solución, la “insalud” continúa

La huelga de los médicos del Minsa ha dejado traslucir un beneficio que estaba casi oculto para la mayoría de la población: la urgente necesidad  de que el sistema de salud en su conjunto, tenga la capacidad operativa y la disponibilidad presupuestal suficientes  para atender no solo las emergencias producidas a raíz de los conflictos sociales,  sino la atención regular de la salud a la cual tiene derecho la  población beneficiaria, conforme al mandato de la Constitución Política de 1993.

Dice una frase popular que “El cielo y el infierno se encuentran en este mundo”. Esta sabiduría de la “gente de a pie” se refleja en aquella del principio de la dualidad del fuerzas del Yin y el Yang, como parte de la filosofía china de las dos fuerzas complementarias que hacen todo lo que existe, y por el equilibrio dinámico entre ellos viene todo movimiento y cambio. El caso es que los miles de pacientes no atendidos (parte negativa) ha dado a conocer una demanda de larga data: la integración funcional del Minsa y Essalud, que permita  atender con más eficiencia a los pacientes no asegurados.

Un avance práctico de este criterio se produjo en los últimos días de la citada “doctors strike”: el poder ejecutivo dispuso que los angustiados pacientes del SIS se atendieran en las instalaciones de Essalud, e inclusive en los hospitales de solidaridad a través de un convenio suscrito entre gallos y medianoche. La verdad desnuda es que la salud del pueblo no debe estar sujeta a los vaivenes de los problemas sociales, cuyas contradicciones se agudizan por la carencia de recursos humanos, económicos y materiales del sistema de salud pública.

“Jamás, señor ministro de salud, fue la salud más mortal…”, dice el celebrado poema de César Vallejo (París 1939), titulado con acierto: “Los nueve monstruos”. Ha corrido mucha agua bajo los puentes, y aún el Perú sufre la crisis de la salud. Y esto sucede a pesar del  SIS. A duras penas pero el SIS aún existe. Con buena intención, el SIS inició sus operaciones en el año 2001   y desde entonces se fueron acumulando una serie de problemas, de gestión pública, financiamiento y operatividad. Su capacidad operativa puede colapsar porque ahora tiene más de 12 millones  de beneficiarios.

Es oportuno hacer memoria de la demanda de organismos nacionales e internacionales, como la OMS, por la implementación de un sistema de salud que pueda brindar atención primaria de la salud (APS) con integración en sus funciones y con el presupuesto suficiente para cumplir con sus obligaciones, y no quedar debiendo a sus proveedores. Así, Los recursos humanos, materiales y económicos se podrían articular funcionalmente en Minsa y Essalud, para lograr el uso racional y eficiente de los recursos.

Comprendamos el problema

El Minsa no tiene capacidad operativa ni financiera para  brindar los servicios de atención de salud a un porcentaje significativo de personas que no gozan de seguro de salud; subsisten grandes brechas entre la población, según ingresos y ubicación geográfica, así como en la cobertura de los servicios de salud y la carga de enfermedad entre la población. Más del 30% de la población en situación de pobreza y pobreza extrema no goza de seguro de salud.

Frente a esta problemática, la población sin seguro de salud,  no puede compartir los servicios en los órganos del Minsa y Essalud, a nivel nacional,  debido a la carencia de una política de salud que integre ambos servicios en su estructura, procedimientos y recursos humanos, incluyendo una legislación apropiada, como la Ley General de Salud, que pueda  guiar la implementación progresiva del servicio, en el marco del principio de la Atención  Primaria de la Salud renovada (APS-R) aplicada en el Perú, a través del Modelo de Atención Integral de la Salud sobre la base de la familia y la comunidad (MAIS).

La salud del país está en crisis en casi todos sus frentes.  Por eso, el tema de integrar Minsa y Essalud en un sistema de salud, con  asignación por parte del MEF del financiamiento suficiente para cumplir con la totalidad de beneficiarios es una posibilidad que no se debe descartar. La Ley Marco de Aseguramiento Universal y su Reglamento señalan fortalecer el sistema de salud, combatir la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud y avanzar en la equidad en los servicios de salud, aspectos considerados en las propuestas de reforma del sistema de salud desde fines de 1990.

Qué solución se propone

Uno de sus objetivos es consolidar, a través de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento (IAFAS) privadas, públicas y mixtas (SIS, EsSalud,  sanidad de fuerzas armadas, aseguradoras privadas), mecanismos de financiamiento que aseguren la atención de sus afiliados en las instituciones prestadoras autorizadas. Se distinguen así tres regímenes: contributivo, subsidiado, semicontributivo y un Fondo Intangible Solidario (FISSAL) para enfermedades de alta complejidad en el régimen de subsidio.

La dimensión de los objetivos de esta reforma se ha extendido con el correr del tiempo, y la intervención de una multitud de actores, y la heterogeneidad geográfica y de ingresos de la población plantea varios problemas para su implementación. El sistema de enfrenta a escasos recursos para el objetivo universal de aseguramiento y a la limitada capacidad de gestión ante los cambios complejos que se quiere realizar. La población afiliada al SIS se ha incrementado excesivamente.

El  objetivo de esta propuesta es procurar servicios de salud a la población en situación de pobreza y pobreza extrema, a través de  un  Sistema Integral de Salud (SIS), fortalecido y renovado en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal, con capacidad para brindar servicios de salud de calidad óptima a  más del 30% de la población que no tiene seguro social, a nivel nacional. Al efecto, las opciones que se deben evaluar son: 1) Implementar el sistema integral de salud, para su aplicación en  los    órganos del Minsa a nivel nacional, 2) Implementar los servicios de salud, en la población no asegurada, para su aplicación a través de Essalud, para cuyo efecto se modificará la base legal, que permita la inclusión de los nuevos asegurados en un régimen especial.

Sin embargo, existe una tercera opción que merece un  estudio acucioso: Implementar el sistema integral de salud entre la población no asegurada, para su aplicación compartida en los órganos del Minsa y Essalud, a nivel nacional, con modificación de la base legal, incluyendo a la Ley General de Salud. La  integración será progresiva, con  una asignación financiera  por parte del MEF, para cumplir con la totalidad de beneficiarios. La Ley de Seguro Universal de Salud plantea cambios institucionales en el sistema de salud, según el mandato de la Constitución.

Llega el turno de  la política pública

La política consiste en implementar el sistema integral de salud para la población no asegurada, para su aplicación compartida en los órganos del Minsa y Essalud, a nivel nacional, para cuyo efecto se incrementará su capacidad operativa para  brindar los servicios de atención de salud a un porcentaje significativo de personas que no gozan de seguro de salud, formulando e implementando una política de salud que integre ambos servicios en su estructura, procedimientos y recursos humanos.

El diseño de la política se debe hacer en el marco del principio de la Atención  Primaria de la Salud renovada (APS-R), aplicada en el Perú, a través del Modelo de Atención Integral de la Salud con la familia y la comunidad (MAIS), incluyendo una legislación apropiada, como la Ley General de Salud, que guiará su implementación progresiva, con el fin  de integrar a ambos sistemas de salud. Es oportuno considerar que si alguna vez se frustró  la aplicación de esta fórmula, pensemos que todo depende de quién lo hace y cómo lo hace.  Y como dijo Emerson: “La primera riqueza es la salud”.